Заведующему ГБДОУ детский сад № 51 Приморского
района Санкт-Петербурга С.В.Краевой
от______________________________________________
________________________________________________

Договор №_________от______________

(указать полностью ФИО (последнее - при наличии) заявителя)

Адрес регистрации_______________________________
________________________________________________
________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
______________серия_________№______________
кем выдан___________________________________

Приказ №__________от______________

___________________________________________
___________________________________________
________________дата выдачи_________________
Контактные тел:_____________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) –
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

«

»

20

г. рождения,

На дополнительные платные образовательные услуги Государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детский сад № 51 компенсирующего вида Приморского района
Санкт - Петербурга
с ____________________ по _____________________
Наименование дополнительной
образовательной услуги
Таеквон-до

Количество
часов в неделю
1

Количество часов
в месяц
4

Подпись

С лицензией образовательного учреждения ГБДОУ детского сада №51 Приморского района СанктПетербурга (далее - ОУ) на право осуществления образовательной деятельности, уставом ОУ,
образовательной программой, дополнительной общеразвивающей программой ГБДОУ детского сада
№51 Приморского района Санкт-Петербурга, ознакомлен.
Дата_____________________Подпись___________________

Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка)

Дата_____________________ Подпись___________________
Даю разрешение сопровождать моего ребенка из группы в помещение для предоставления
дополнительных образовательных услуг и обратно преподавателю дополнительных образовательных
услуг
Дата_____________________ Подпись___________________